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- Tel<br /> | - Tel<br /> | ||
- mail<br /> | - mail<br /> | ||
- Besteht ein Verwandschaftsverhältniss zum Versicherungsnehmer ? Ja/nein | - Besteht ein Verwandschaftsverhältniss zum Versicherungsnehmer ? Ja/nein<br /> | ||
- Wenn ja, welches ? | - Wenn ja, welches ?<br /> | ||
'''Hergang'''<br /> | |||
'''Schadenzeitpunkt / Hergang'''<br /> | |||
- Schadentag / Uhrzeit<br /> | - Schadentag / Uhrzeit<br /> | ||
- Schadenschilderung <br /> | - Schadenschilderung <br /> | ||
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- Vermögensschäden<br /> | - Vermögensschäden<br /> | ||
Polizeiliche Aufnahme erfolgte am | |||
Dienststelle | |||
Tagebuch - Protokollnummer | |||
Bemerkungen | |||
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